BẢN TÓM TẮT:

Mục đích của hướng dẫn này là cung cấp cho nhà giáo dục sức khỏe giấc ngủ lâm sàng một phương pháp tiếp cận chuẩn hóa vì đang làm việc với một chuyên gia giấc ngủ trong việc xác định, đánh giá và quản lý bệnh nhân nằm viện có nguy cơ cao mắc chứng rối loạn hô hấp khi ngủ. Sự tương tác phức tạp giữa chứng rối loạn hô hấp khi ngủ và các rối loạn phổ biến khác như tăng huyết áp kháng trị, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tiểu đường loại 2, rung nhĩ, đột quỵ và suy tim sung huyết (CHF) có liên quan đến nhiều lần nhập viện và tái nhập viện ở nhiều bệnh nhân cũng như tăng nguy cơ biến chứng do thuốc an thần và tương tác thuốc.

CƠ SỞ LÝ LUẬN:

Mặc dù có nhiều thông tin về tầm quan trọng lâm sàng của việc sàng lọc rối loạn hô hấp khi ngủ (SDB) và và việc trích dẫn SDB là vấn đề an toàn bệnh nhân của Ủy ban chung, nhưng phần lớn bệnh nhân mắc SDB vẫn chưa được phát hiện và chẩn đoán. Có thể có nhiều nguyên nhân cho chuyện này. Các triệu chứng và rủi ro các yếu tố của SDB là không nhạy cảm hoặc đặc hiệu với SDB và chồng chéo với nhiều tình trạng bệnh lý quan trọng khác, một số trong đó có thể là nguyên nhân dẫn đến việc nhập viện.

Tuyên bố gần đây của Lực lượng đặc nhiệm dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ ( USPSTF) rằng “bằng chứng hiện tại không đủ để đánh giá sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc sàng lọc cho ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) không có triệu chứng ở người lớn” có dẫn đến đến một số sự nhầm lẫn không mong muốn 2 . Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể áp dụng nhầm khuyến nghị này vào bối cảnh chăm sóc cấp tính, nơi thường xuất hiện các triệu chứng và nơi mà sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích ủng hộ việc sàng lọc SDB.

Bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc SDB có nguy cơ gặp biến chứng trong quá trình nằm viện hoặc phẫu thuật. Những bệnh nhân này có thể gặp biến chứng khi dùng thuốc an thần, thuốc giảm đau opioid hoặc gây mê toàn thân, tăng dần cái rủi ro của kéo dài ngưng thở và ngừng thở. SDB có thể trở nên tồi tệ hơn do sử dụng thuốc an thần và thuốc gây nghiện. Bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa SDB và COPD và CHF tái nhập viện – tình trạng được theo dõi chặt chẽ bởi Chương trình giảm tái nhập viện của Bệnh viện Medicare. Hội chứng giảm thông khí do béo phì không được điều trị làm tăng nguy cơ mắc các đợt tăng CO2 cấp tính và mãn tính, cũng như có tác động đáng kể đến khả năng sống sót lâu dài 3 . Các chương trình sàng lọc SDB là một cách quan trọng để xác định những nhóm bệnh nhân này. Việc triển khai điều trị ở những bệnh nhân này đã được chứng minh là mang lại lợi ích 4 . Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân nhập viện vì CHF và/hoặc COPD bị SDB mà tuân thủ điều trị có tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày thấp hơn so với những bệnh nhân không điều trị SBD 5 .

Các chuyên gia về kỹ thuật viên giấc ngủ, đặc biệt là các nhà giáo dục sức khỏe giấc ngủ với cốt lõi đã được thiết lập năng lực , có cơ hội tham gia thực hiện các thủ tục giúp giảm tái nhập viện bằng cách thiết lập các giải pháp sàng lọc. Các chiến lược này bao gồm xây dựng các quy trình xác định, sàng lọc, tạo điều kiện xét nghiệm và bắt đầu điều trị cho bệnh nhân mắc SDB.

1.  PHẠM VI

Việc sàng lọc rối loạn hô hấp khi ngủ cho bệnh nhân nội trú nhằm mục đích giúp ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến SDB, bảo vệ bệnh nhân khỏi những tác hại tiềm ẩn, giảm tỷ lệ tái nhập viện và cung cấp dịch vụ chăm sóc đặc biệt lấy bệnh nhân làm trung tâm bằng cách cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân.

Vai trò của nhà giáo dục sức khỏe lâm sàng trong quá trình này là thu thập và tóm tắt thông tin sức khỏe bệnh nhân bao gồm các dấu hiệu sinh tồn và kết quả bảng câu hỏi cần thiết để đánh giá nguy cơ SDB, sau đó tuân theo các giao thức đã đặt ra để cảnh báo các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phù hợp khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí về nguy cơ SDB cao. Chuyên gia giáo dục sức khỏe giấc ngủ lâm sàng sẽ hỗ trợ quá trình theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện và làm việc với nhóm chăm sóc bệnh nhân để phối hợp một kế hoạch theo dõi chăm sóc giấc ngủ phù hợp.

2.  QUÁ TRÌNH NHỮNG CÂN NHẮC

Việc phát triển và triển khai chương trình sàng lọc SDB đòi hỏi phải làm việc với nhiều thành viên trong nhóm chăm sóc bệnh nhân và xây dựng các chính sách và quy trình để hướng dẫn các thành viên trong nhóm.

2.1  LÀM VIỆC VỚI MỘT ĐỘI

Thành phần của đội sẽ thay đổi từ bệnh viện đến bệnh viện và có thể yêu cầu sự tham gia của nhiều bên liên quan để thực hiện và quản lý quy trình:

• CFO/Quản trị viên
• Nhân viên quản lý rủi ro hoặc an toàn bệnh nhân
• Bác sĩ nội trú
• Người quản lý RN
• Các thành viên nhóm chương trình bariatric
• Các thành viên trong nhóm gây mê
• Người quản lý ca bệnh
• Người lập kế hoạch xuất viện
• Thành viên của nhóm chăm sóc giấc ngủ
  • Chuyên gia giấc ngủ
  • Nhà giáo dục sức khỏe giấc ngủ
  • Kỹ thuật viên giấc ngủ
  • Y tá và trợ lý bác sĩ giấc ngủ
  • Nhân viên văn phòng trung tâm giấc ngủ

2.2  CHÍNH SÁCH VÀ QUY TRÌNH

Một chương trình hiệu quả sẽ yêu cầu sự phát triển của chính sách và thủ tục bao gồm:

• Công cụ và quy trình sàng lọc và ghi chép
• Phối hợp chăm sóc
• Quy trình theo dõi
• Theo dõi và báo cáo kết quả

3.0  QUY TRÌNH

• Nhận dạng có nguy cơ nhập viện bệnh nhân vì SBD
• Thực hiện sàng lọc SDB dựa trên hướng dẫn của Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM)
• Bảo vệ và giám sát
• Giáo dục bệnh nhân và gia đình
• Giáo dục đội ngũ chăm sóc sức khỏe
• Điều phối chẩn đoán kiểm tra khi phù hợp (trong phòng thí nghiệm so với HSAT)
• Đảm bảo việc thực hiện điều trị khi cần thiết
• Theo dõi sự tuân thủ và kết quả của bệnh nhân

3.1  NHẬN DẠNG ĐƯỢC NHẬP VIỆN BỆNH NHÂN VỚI SBD

Sử dụng những yếu tố nguy cơ để xác định những nhóm dân số mắc SBD như:

• Việc triển khai các công cụ sàng lọc chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) dựa trên bằng chứng cho thấy mức độ rủi ro trung bình hoặc cao như là STOP Bang, Berlin, Epworth, Mallampati
• Nhận dạng của bệnh nhân với cơ thể khối chỉ số (BMI) trên 35 kg/m2
• Xác định những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý thường đi kèm với SDB như điều trị tăng huyết áp kháng trị, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bệnh tiểu đường type 2, rung tâm nhĩ, đột quỵ, và suy tim sung huyết.
• Nhận dạng bệnh nhân với triệu chứng của SBD như là phàn nàn chứng kiến chứng ngưng thở, ngáy ngủ, thở hổn hển/ngạt thở vào ban đêm, ngủ không yên giấc.
• Nhận dạng lâm sàng biểu hiện như là thiếu oxy máu về đêm, khó thở về đêm, thức dậy với cơn đau thắt ngực.
• Nhận dạng bệnh nhân với chẩn đoán của ngưng thở trước đây và không tuân thủ điều trị.
• Nhận dạng bệnh nhân sử dụng thuốc như là thuốc phiện có thể tăng cái nguy cơ mắc SDB.

Các biện pháp được đề xuất để xác định bệnh nhân và tạo ra giấy giới thiệu đánh giá SDB:

• Kết hợp các câu hỏi sàng lọc vào hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) của bệnh viện
• Phát triển quy trình xác định và giới thiệu với nhân viên lâm sàng (như chuyên gia trị liệu hô hấp, nhân viên điều dưỡng, quản lý ca bệnh, bác sĩ)

3.2  TẦM SOÁT RỐI LOẠN HÔ HẤP KHI NGỦ

Các nhà giáo dục sức khỏe giấc ngủ hoặc thành viên nhóm giấc ngủ cung cấp sàng lọc đánh giá như là:

• Tầm soát chỉ số oxy máu trong đêm

• Kiểm tra ngưng thở tại nhà (HSAT)
• Xác định loạn nhịp tim hoặc giảm độ bão hòa trong quá trình theo dõi bệnh nhân
• Đánh giá triệu chứng bệnh nhân

3.3  BẢO VỆ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ

• Thiết lập cảnh báo EMR cho bệnh nhân rối loạn hô hấp khi ngủ có nguy cơ
• Thực hiện đánh giá thuốc tại hiệu thuốc đối với các loại thuốc dành cho bệnh nhân SDB có nguy cơ
• Cân nhắc theo dõi liên tục từ xa, cuối thì thở ra hoặc qua da CO2 và/hoặc đo độ bão hòa oxy trong máu

3.4  GIÁO DỤC BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH

• Xác định trình độ biết chữ phù hợp và giáo dục bệnh nhân và gia đình.
• Thực hiện theo hướng dẫn theo Chương trình giáo dục bệnh nhân chuẩn hóa của AAST.
• Cung cấp thông tin cá nhân cho bệnh nhân về sức khỏe và vệ sinh giấc ngủ, rối loạn giấc ngủ, SDB và các bệnh đi kèm, cũng như các lựa chọn điều trị.
• Tài liệu giáo dục được cung cấp trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
• Hãy cân nhắc sử dụng kênh truyền hình giáo dục bệnh nhân tại bệnh viện hoặc video EMMI để cung cấp giáo dục dễ tiếp cận cho bệnh nhân.

3.4.1  GIÁO DỤC ĐỘI NGŨ Y TẾ

• Phác thảo chương trình và giáo dục các bác sĩ nội trú, nhân viên điều dưỡng, bác sĩ tim mạch, bác sĩ phổi, quản lý rủi ro, quản lý ca bệnh, nhóm điều trị hô hấp, v.v. (đặc biệt chú ý đến nhóm chăm sóc ca đêm) về nguy cơ SDB ở bệnh nhân nằm viện và các nguồn lực sẵn có
• Tham khảo Kế hoạch chăm sóc OSA của AAST và Chương trình giáo dục bệnh nhân của AAST
• Cung cấp các chương trình đào tạo tại chỗ của CEC/CEU
• Cung cấp phương pháp liên hệ với chuyên gia giáo dục sức khỏe giấc ngủ và các thành viên khác của nhóm chăm sóc giấc ngủ để được hỗ trợ

3.4.2  ĐIỀU PHỐI KIỂM TRA CHẨN ĐOÁN

• Làm việc với đội ngũ chăm sóc giấc ngủ để đánh giá rủi ro của bệnh nhân
• Phân loại dựa trên bệnh nhân trên đánh giá rủi ro
• Nhận lệnh xét nghiệm sàng lọc bổ sung khi cần thiết (xem xét xét nghiệm oxy qua đêm hoặc HSAT)
• Lên lịch các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm sau khi xuất viện nếu phù hợp
• Báo cáo kết quả xét nghiệm cho nhóm chăm sóc bệnh nhân
•  Nhận lệnh điều trị từ chuyên gia về giấc ngủ hoặc bác sĩ khác

3.4.3  ĐẢM BẢO SỰ THỰC HIỆN ĐIỀU TRỊ

• Xác định bất kỳ rào cản nào đối với việc điều trị và làm việc với nhóm chăm sóc sức khỏe để giải quyết chúng

• Hỗ trợ thực hiện liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP)
• Đảm bảo tài liệu phù hợp cho đơn đặt hàng thiết bị y tế bền (DME)
• Tài liệu nhà cung cấp DME, giao diện và cài đặt xử lý
• Phối hợp với nhà cung cấp DME nếu cần thiết để đảm bảo thiết bị phù hợp được lắp đặt khi xuất viện

3.4.4  THEO DÕI  SỰ TUÂN THỦ VÀ KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN

• Thực hiện kế hoạch giám sát bao gồm:
• Thường xuyên giám sát dữ liệu tuân thủ
•  Hỗ trợ qua điện thoại
• Hỗ trợ liên lạc DME cho các chuyến thăm nhà nếu cần thiết
• Công cụ thu hút bệnh nhân kỹ thuật số nếu có

• Thực hiện các chính sách và thủ tục để xác định và ghi lại nhu cầu can thiệp
• Bác sĩ theo dõi
•  Can thiệp lâm sàng khi cần thiết (xét nghiệm, đánh giá hoặc hỗ trợ thêm)
• Theo dõi Và báo cáo kết quả bệnh nhân
• Báo cáo nên bao gồm trước lịch sử tái nhập viện, sự tuân thủ và bất kỳ sự tái nhập viện sau điều trị
• Thu thập dữ liệu cho các biện pháp kết quả AASM như đã chỉ ra
• Theo dõi Và báo cáo tổng thể kết quả chương trình
• Thành lập số liệu và báo cáo quá trình (công cụ thu thập dữ liệu hoặc hoặc bệnh án điện tử EMR)
• Duy trì cơ sở dữ liệu cho việc theo dõi kết quả (tỷ lệ tái nhập viện, sự tuân thủ điều trị, cải thiện chất lượng cuộc sống, v.v.)

4.0  TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The Joint Commission. At risk: Obstructive sleep apnea patients. June 2015; 14.
2. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for obstructive sleep apnea in adults: Recommendation statement. JAMA. 2017; 317(4):407-414.
3. Nowbar S et al. Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients: Prevalence, effects, and outcome. Am J Med 2004; 116; 1-7.
4. Nader NZ, Steinel JA, Auckley DH. Newly identified obstructive sleep apnea in  hospitalized patients: Analysis of an evaluation and treatment strategy. J Clin Sleep Med; 2006; 2(4):431-437.
5. Kauta SR, Keenan BT, Goldberg L, Schwab RJ. Diagnosis and treatment of sleep  disordered breathing in hospitalized cardiac patients: A reduction in 30-day hospital  readmission rates. J Clin Sleep Med 2014; 10(10):1051-1059.

5.0  NGUỒN BỔ SUNG

1. Coughlin S, Liang WE, Parthasarathy S. Retrospective assessment of home ventilation to reduce rehospitalization in chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Sleep Med 2015; 11(6):663–670.
2. Khayat R Abraham W Patt B Brinkman V Wannemacher J Porter K Jarjoura D. Central sleep apnea is a predictor of cardiac readmission in hospitalized patients with systolic heart failure. J Card Fail; 2012;18:534–540.
3. Marin J, Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and  obstructive sleep apnea: The overlap syndrome. Am J RespirCrit Care Med2010; 182:325-31.
4. Peppard, P.E., et al. Prospective study of the association between sleep-disordered  breathing and hypertension. N Engl J Med; 2000; 342:1378–1384.
5. Shahar, E., et al., Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: Cross- sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J RespirCrit Care Med; 2001; 163(1):19–25.
6. Sharif, R., et al. Predictors of early readmission among patients 40 to 64 years of age  hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Annals of the American Thoracic Society; 2014; 11(5):685-694.
7. Stanchina ML; Welicky LM; Donat W; Lee D; Corrao W; Malhotra A. Impact of  CPAP use and age on mortality in patients with combined COPD and obstructive sleep apnea: The overlap syndrome. J Clin Sleep Med; 2013; 9(8):767-772.
8. Takatoshi Kasai, T. Douglas Bradley, Obstructive sleep apnea and heart failure:  Pathophysiologic and therapeutic implications.Journal of the American College of Cardiology; 2011; 57(2):119-127; DOI: 10.1016/j.jacc.2010.08.627.